医保智能审核


背景描述:随着基本医疗保险制度改革在我国的不断深入,就诊患者中参保人员越来越多,随之而来的是医保费用增长过快和医保基金入不敷出。医药费用快速增长既有合理因素也有不合理因素,患方套用医保基金等行为屡见不鲜,医方滥开检验检查药品等行为也时有发生,门诊、住院、购药等医疗服务行为还存在漏洞。

这些行为造成了医保基金的流失,损害了公众的利益。为了使医保费用趋于合理化,加强医保费用的审核显得尤为迫切。因此,出于加大基金监管力度和规范使用的目的,国务院多次发文明确指示需上线医保智能审核系统。


解决方案:在医保智能审核系统中,规则主要是指根据国家政策性医疗法规和医保政策,把与医保有关的药品、诊疗、服务设施、诊断等目录与医保协议、结算方式以及医院过去医保费用被拒付的原因等进行分 析、整理和归类,整合为系统的业务规则。实时监控医疗费用、服务项目及医嘱信息,从而约束医保相关利益方,达到控制不合理医疗费用的目标。


Sparkling Logic SMARTS决策引擎技术来源于人工智能,是用于管理和自动实现业务规则的软件系统。其主要功能是存储、分类和管理规则。通过规则推断其它规则、联系规则并执行这些规则的应用程序。 能够帮助医院减少医疗纠纷、减少医保拒付、提升医疗质量控制和科研水平。


Sparkling Logic SMARTS决策引擎在医保审核系统中的主要应用点

1、提供便捷有效的医保审核业务规则维护功能;

2、医保病人的处方或医嘱合理性审核;

3、对处方、医嘱审核结果进行全方位的统计和分析,显示问题处方、医嘱的发生情况、问题分类、发生频次等。

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